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美容室施術同意書項目テンプレート

同意書は責任を免れるための書類ではなく、説明したことと確認したことの記録です。「一切責任を負いません」のような文言は消費者契約法で無効になります。何を説明し、何を確認したかを具体的に残す形にしてください。

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施術と説明の内容

項目	記載例	なぜ載せるか	対象
施術日・施術名	2026年○月○日　ヘアカラー（全体）	何について説明したかを特定する	共通
担当者	○○（担当スタイリスト）	誰が説明したかを残す	共通
説明した主なリスク	ヘアカラーはアレルギー反応（かぶれ）を起こすことがあること	★説明したことを具体的に残す。「リスクがあります」だけでは何を説明したか分からない	ヘアカラー
説明した主なリスク	頭皮に刺激を感じることがあること、髪に負担がかかること	同上	ブリーチ
仕上がりの限界	今の髪の状態では、ご希望の明るさまで一度では届かない可能性があること	★仕上がりの期待のずれを防ぐ	共通
代わりの方法	ヘアカラーが適さない場合は、ヘアマニキュアなど別の方法をご提案すること	施術できない場合の選択肢を示したことを残す	ヘアカラー

施術前に確認したこと

項目	記載例	なぜ載せるか	対象
ヘアカラーでのかぶれの経験	ある／ない	★かぶれたことがある方にはヘアカラーを行わない（業界団体の案内）	ヘアカラー
染毛中・直後の体調不良の経験	ある／ない	★同上	ヘアカラー
今日の頭皮・肌の状態	傷・はれもの・湿疹：ある／ない	★施術してよいかの判断に使う	共通
今日の体調	体調がすぐれない、妊娠中など（ご申告があれば）	施術の可否と時間・姿勢への配慮	共通
直近の施術履歴	この1〜2年のブリーチ・黒染め・縮毛矯正の有無	薬剤の選定と、髪への負担の見積もり	共通

パッチテスト（皮膚アレルギー試験）

項目	記載例	なぜ載せるか	対象
実施の有無と日時	実施した（○月○日○時）／実施していない	★業界団体は毎回必ず、48時間前からの実施を求めている	ヘアカラー
結果	30分後・48時間後とも異常なし	観察は30分後と48時間後の2回	ヘアカラー
実施していない場合	パッチテストの必要性を説明したこと	説明した事実を残す	ヘアカラー

施術後のご案内

項目	記載例	なぜ載せるか	対象
異常が出たときの対応	かゆみ・赤みなどが出たら、こすらずに洗い流し、皮膚科を受診してください。ご連絡もお願いします	★異常が出ても何もしない人が多い（国の報告書）	ヘアカラー
サロンの連絡先	電話番号・LINE	連絡を受けられるようにする	共通

確認と署名

項目	記載例	なぜ載せるか	対象
確認の文言	上記の説明を受け、内容を理解したうえで施術を希望します	★「説明を受け、理解した」ことの確認にとどめる	共通
日付・お名前	2026年○月○日　お名前（自署）	誰がいつ確認したかを残す	共通

書かないほうがよい文言

項目	記載例	なぜ載せるか	対象
いかなる場合も当店は一切責任を負いません	（書かない）	事業者の損害賠償責任を全部免除する条項は無効（消費者契約法第8条第1項）	共通
施術後の苦情は一切受け付けません	（書かない）	消費者の利益を一方的に害する条項は無効になり得る（同法第10条）	共通

使うときの注意

項目	記載例	なぜ載せるか	対象
・同意書は説明の代わりにはならない。読んでいただく前に、口頭で説明する
・かぶれの経験などは健康に関わる情報。利用目的を示し、同意を得て記入していただく
・記入済みの同意書は、見られる人と保管場所を決めておく
・法的な判断が必要な場合は、弁護士や消費生活センターなどの専門家に確認する

Excelでも配布しています

file_download 施術同意書項目テンプレート（Excel）説明・確認・パッチテスト・施術後のご案内・署名の項目と記載例。書かないほうがよい文言とその理由つき。

登録不要・無料です。ご自由に編集してお使いください。

出典・参考

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